Рентгенологічні методи діагностики туберкульозу - студопедія

Рентгенографія є провідним методом діагностики туберкульозу легенів. Велике значення має оглядова рентгенографія органів грудної клітини (ОГК), що дозволяє порівнювати рентгенограми в динаміці. В окремих випадках для з'ясування характеру змін, які переховуються за тінню ребер і ключиці, роблять прицільну рентгенографію або рентгенографію в похилому положенні по Флейшнеру. Бічна рентгенограма дозволяє уточнити сегментарну локалізацію процесу і виявити ураження трахеобронхіальних лімфатичних вузлів, які не виявляються при прямому рентгенологічному дослідженні.

Не менше значення для діагностики туберкульозу має Рентгенотомографіческое (пошарове) дослідження, що дозволяє виявити порожнину розпаду, яка може бути не видно на оглядовій рентгенограмі, простежити за її загоєнням в процесі хіміотерапії, а також детально побачити зміни в тіні туберкулеми або виявити вузлуватість при злоякісному новоутворенні. Рентгенотомографія коренів легких дозволяє виявити збільшені лімфатичні вузли в корені, оцінити прохідність великих бронхіальних стовбурів, особливо, якщо хворому не можна виконати діагностичну трахеобронхоскопію.

При туберкульозі на рентгенограмах органів грудної клітини можна побачити різні зміни, викликані як ураженням легеневої тканини, так і трахеобронхіального дерева, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеври, середостіння, грудної стінки. Улюблена локалізація туберкульозного процесу - 1, 2 і 6 сегменти легенів (рисунок 1).

Малюнок 1. Сегментарна будова легень: А і Б - праву легеню, відповідно бічна і пряма проекції), В і Г - ліва легеня: пряма і бічна.

Нижче наведені основні рентгенологічні визначення, які використовуються в практиці лікаря-фтизіатра при обстеженні хворих, ознайомитися з прикладами наведених рентгенологічних синдромів на рентгенограмі можна в додатку до розділу 3.

Осередок, вогнищева тінь - тінь розміром до 10 мм. Умовно розрізняють три основних типи вогнищевих затемнень: великовогнищевий (більше 5 мм), среднеочаговие (2,5-5 мм) і дрібновогнищевий (менше 2,5 мм). Тінь малої інтенсивності іноді називають «м'яким вогнищем», мала інтенсивність тіні відображає свіжу інфільтрацію легеневої тканини запальним ексудатом і клітинними елементами, тому вказує на свіжий активний процес. Вогнища високої інтенсивності, їх ще називають «щільними» вогнищами, утворюються в результаті всихання казеозного некрозу з утворенням навколо нього сполучної тканини, що відповідає стадії загоєння. Щільні вогнища утворюються тільки при специфічному туберкульозному процесі і не властиві іншим захворюванням.

Інфільтрат - тінь розміром більше 1 см, переважно малої або середньої інтенсивності з нечіткими контурами. При великих обсягах ураження легеневої тканини інтенсивність тіні може збільшуватися.

Просвітлення на тлі затемнення означає наявність деструкції. Якщо деструкція на оглядовій рентгенограмі чітко не видно виконується послойная рентгенотомографія легких.

Синдром дисемінації - наявність вогнищевих тіней, зазвичай з двох сторін, що займають всі легеневі поля або більшу їх частину. При розмірі тіней 1-2 мм диссеминацию визначають як міліарну. Для дисемінації туберкульозної етіології характерне ураження верхівок.

Кругла тінь - затемнення розміром більше 1 см, що має в двох взаємно перпендикулярних проекціях круглу, напівкруглу або овальну форму.

Кільцеподібна тінь - тінь у вигляді кільця з замкнутими контурами. Неодмінна умова кільцеподібної тіні - наявність замкнутості в двох проекціях (або при повороті хворого).

Патологія легеневого малюнка. посилення, ослаблення або збіднення легеневого малюнка, його деформація, поява незвичайних лінійних, полосковідних, сітчастих структур

Патологія кореня легкого - розширення, зміна тіньової картини кореня легкого. Основними причинами цього є такі патологічні стани:

1. Набряк або інфільтрація клітковини (запальні процеси, порушення відтоку лімфи);

2. Патологія судин, що утворюють тінь кореня (застійні явища кровообігу);

3. Збільшення лімфатичних вузлів у воротах легкого або в середостінні (запальний процес, злоякісні пухлини, метастази).

Широке (тотальне або субтотальної) затемнення легеневого поля -затемненіе всього легеневого поля або більшої його частини, коли прозорим залишається лише невелику ділянку легкого в області верхівки або підстави легкого. Найчастіше анатомічної основою цього синдрому є наявність рідини в плевральній порожнині, ателектаз, цироз будь-якого походження, рідше - велика інфільтрація легеневої тканини. Розрізняти ці стани допомагає оцінка стану органів середостіння: при плевритах накопичується рідина «витісняє» органи середостіння в протилежному напрямку, при ателектазі або фіброзі - підтягує «на себе» в уражену сторону, інфільтрація зміщення органів середостіння не викликає.

Обмежене затемнення легеневого поля - затемнення певної внутрілегочной структури - частки, сегмента або субсегмента. Причиною виникнення обмеженого затемнення може бути запальний процес, пухлина, ателектаз, ущільнення легеневої тканини в результаті фіброзу, плевральні нашарування.

Крім цього анатомічної основою синдрому обмеженого затемнення може бути рідина в плевральній порожнині. У прямій проекції зазвичай виявляється не менше 250 мл рідини, на латерограмме (в положенні на боці) - не менше 150 мл. У бічній проекції задній реберно-діафрагмальний синус в нормі має гострий кут. При його заповненні рідиною з'являється гомогенна тінь з меніскообразной кордоном. У разі затемнення реберно-діафрагмального синуса або нечіткості контуру діафрагми необхідно запідозрити рідина. При накопиченні рідини в плевральній порожнині контур діафрагми зникає, а рідина дає тінь біля основи з типовою формою меніска. При масивному випоті середостіння зміщується в протилежну сторону.

Не менш важливе значення в диференціальної діагностики туберкульозу має виявлення ателектазу. Причини розвитку ателектазу різні, проте найчастіше це відбувається при закритті просвіту бронха, в результаті чого дистальніше місця закриття припиняється вентиляція легеневої тканини, знижується її легкість і відбувається зменшення обсягу. Нижче ми наводяться основні патогенетичні шляхи розвитку ателектазу.

1. Найбільш часто ателектаз частки або сегментів легені у дорослих осіб виникає при обтурації бронха раковою пухлиною. зростаючої всередину просвіту бронха або інфільтруючих його стінки (див. додаток).

2. Рідше ателектаз розвивається в результаті туберкульозу бронха. при якому бронхіальний просвіт значно звужується через запального набряку і гіпертрофії слизової бронха, його рубцевої деформації (див. додаток). Туберкульоз бронха може виникнути у хворих на інфільтративний туберкульоз легенів, казеозной пневмонією.

3. Ще рідше ателектаз виникає внаслідок набряку слизової оболонки бронха у пацієнтів з неспецифічної пневмонією.

4. Причиною ателектазу може бути закупорка просвіту бронха в результаті аспірації чужорідного тіла, що частіше зустрічається у дітей, але може виникнути і у дорослих при попаданні в дихальні шляхи шматочків їжі або блювотних мас.

5. Закриття бронхіального просвіту з розвитком ателектазу настає також в результаті здавлення стінки бронха зовні збільшеними внутрішньогрудних лімфатичних вузлами (метастази пухлин, лімфогранулематоз, лімфосаркома, туберкульоз внутрішньогрудних лімфовузлів).

6. Ателектаз може виникнути і при збереженій прохідності бронха, тоді морфологічної основою ателектазу є пошкодження сурфактанту. Найчастіше це відбувається після проведення ендотрахеальної інгаляційного наркозу, аспірації в легені агресивних речовин - кислого вмісту шлунка, бензину, лугів. Внаслідок цього розвивається хімічний опік або, так званий, хімічний пневмоніт, який може ускладнитися гострим респіраторним дистрес-синдромом.

7. Іноді ателектаз легкого виникає після сильних ударів грудної клітини (контузія легкого), при цьому ателектатические зміни можуть розвинутися на стороні, протилежній до місця травми.

При ателектазах на р ентгенограммах органів грудної клітини в двох проекціях визначається інтенсивна однорідна тінь з чіткими контурами, зі зменшенням ураженої ділянки легені в об'ємі (див. Додаток). При ателектазі частки або легені визначається зміщення органів середостіння в уражену сторону, купол діафрагми на боці ураження підтягується, міжреберні проміжки звужуються. При дифузних мікроателектазах (гострий респіраторний дистрес-синдром) спостерігається картина «матового скла».

Будь ателектаз у дорослих осіб є показанням для бронхоскопії. яка має вирішальне значення у встановленні причини його розвитку. Під час діагностичної бронхоскопії можна візуалізувати патологію бронха, оцінити стан його слизової оболонки, провести біопсію для гістологічного дослідження, виконати бронхоальвеолярний лаваж з наступним цитологічним, бактеріологічним і біохімічним дослідженням.

З рентгенологічних ознак, найбільш характерних для туберкульозу, можна виділити наявність тіней бронхогенною обсіменіння або вогнищ бронхогенного відсіву. Відсіви мають на рентгенограмах вид вогнищевих тіней малої інтенсивності або невеликих інфільтратів, що визначаються навколо основної зони ураження (див. Додаток).

Морфологічно відсівання є свіжі ділянки туберкульозного запалення, що виникли в результаті відкашлювання хворим казеозно-некротичних мас і попаданні інфікованої мокротиння в інші ділянки легенів. Велика кількість відсіву навколо основного інфільтрату побічно вказує на наявність деструкції, навіть якщо остання чітко не визначається на рентгенограмі. У такому випадку для її візуалізації виконується рентгенологічна послойная томографія легенів (див. Додаток).

Таким чином, певну частину діагностичного пошуку можна визначити як ланцюг логічно послідовних дій: підозрюєш туберкульоз - шукай відсівання, є відсівання - шукай деструкцію, є деструкція - шукай бактеріовиділення.