Пульпіт постійних зубів, терапевтична стоматологія

Пульпіт постійних зубів

Гострий серозний пульпіт

Гіперемію пульпи, гострий травматичний пульпіт (випадково розкритий ріг пульпи), гострий серозний обмежений пульпіт, а також гострий серозний дифузний пульпіт в зубах з сформованими коренями, при давності захворювання не більше доби і при локалізації каріозної порожнини на жувальній або апроксимальной поверхні, розташованої вище екватора зуба, у здорових і практично здорових дітей лікують біологічним методом. Передумовою для консервативної терапії цих форм пульпіту є хороша опірність інфікування пульпи постійних зубів у дітей. У період несформованого кореня при тих же формах пульпіту прогноз менш сприятливий в силу того, що запальний процес поширюється на тканину росткової зони кореня зуба.

У перші відвідини, після аплікаційного знеболення, проводять некротомію і формування каріозної порожнини, ретельну антисептичну обробку в умовах дотримання правил асептики і антисептики. Дуже важливо ізолювати каріозну порожнину від слини.

Якщо макроскопически порожнину зуба не розкрита, розкривати її бором немає необхідності, тому що наявний на дні каріозної порожнини стоншений, демінералізований шар дентину з широкими прямими дентинними канальцами не може бути перешкодою для відтоку запального ексудату і дифузії лікарських засобів. Розтин порожнини зуба бором неодмінно призводить до додаткової травми і інфікування запаленої пульпи. Забезпечити безболісність цієї маніпуляції у дітей практично неможливо, що негативно позначається на ставленні дитини до лікування. Для антисептичної обробки використовують антимікробні засоби широкого спектру дії і володіють вираженим протизапальним ефектом: антибіотики місцевої дії в комбінації з протеолітичними ферментами. розчин мефенаміну натрієвої солі, хлорофіліпт, ектерицид.

Порожнина висушують стерильними ватними тампончиками і накладають на 1-2 дня пасти, що містять глюкокортикоїди, і закривають зуб герметичній пов'язкою без тиску, для чого застосовують штучний дентин, замішаний на воді.

Глюкокортикоїдних препаратів особливо показані в тих випадках, коли запалення в замкнутій порожнині протікає з вираженим алергічним компонентом. У цих випадках при лікуванні пульпіту застосовують глюкокортикоїди в поєднанні з антибіотиками.

Фармакотерапія пульпіту повинна здійснюватися шляхом поєднаного застосування декількох препаратів, що мають виражену протизапальну, антиалергічну та дентіногенним дією. Пасти з глюкокортикоїдами, до складу яких входять також антибіотик, анестезуючу речовину, накладаються на 1-2 дня, і згодом їх замінюють одонтотропной пастою.

Можна використовувати пасти вітчизняного виробництва «Оксизон», що містить гідрокортизон і підстава окситетрациклина; «Гиоксизон», до складу якої входять гідрокортизон і хлорид окситетрациклина.

У друге відвідування, при відсутності болю в зубі, знімають пов'язку, проводять антисептичну обробку. Попередньо ізолювавши каріозну порожнину від слини, висушують її стерильними ватяними тампончиками, накладають лікувальну пасту, ізолюючу прокладку з фосфат-цементу і пломбують зуб.

Лікувальні біологічні пасти повинні містити препарати, що сприяють збереженню життєздатності пульпи, вони повинні мати гарну розчинність в воді, рН> 12, близькою до pH здорової пульпи, високою ефективністю в малих концентраціях, тривалим антимікробну дію, добре вводитися в каріозну порожнину і бути адгезивними до дентину . Ці кошти не повинні володіти токсичної й дратівливої ​​дії на тканини зуба.

В даний час речовини, що володіють одонтотропним дією, застосовуються у вигляді лаків, які вносяться в каріозну порожнину в рідкому вигляді (TresioIan) і у вигляді тверднуть паст. Найбільш популярні пасти, що містять гідроокис кальцію, які стимулюють утворення замісного дентину і мінералізацію розм'якшеного дентину на дні каріозної порожнини. Вже через 42 діб після їх застосування утворюється замісний дентин.

Найкращі результати отримані після застосування паст, що містять гідроокис кальцію, у яких рН> 12. Препарати, pH яких 10,5 і нижче, надають токсичну дію на пульпу.

В зубах з несформованими коренями і в тих випадках, коли є протипоказання для біологічного методу лікування, гострі серозні форми пульпіту постійних зубів лікують методом вітальної ампутації пульпи. При гострому серозному дифузному пульпіті проводять субтотальную екстирпацію, так звану високу ампутацію пульпи. Вважається, що в решти пульпи кореня після ліквідації запального процесу відбувається кальцифікація.

У перші відвідини проводиться знеболювання - при лікуванні великих і малих корінних зубів застосовується провідникова анестезія, а при лікуванні різців та іклів досить буває інфільтраційної анестезії розчинами лідокаїну. Після знеболювання пульпи препарують каріозну порожнину, розкривають порожнину зуба гострим екскаватором або кулястим бором, видаляють пульпу коронки, проводять антисептичну обробку і зупинку кровотечі з кукси пульпи. Потім накладають біологічну пасту, ізолюючу прокладку і постійну пломбу. Вибір засобів для антисептичної обробки і лікувальних паст здійснюється так само, як при лікуванні пульпіту біологічним методом.

Після субтотальной екстирпації пульпи канал кореня зуба заповнюють пастами на основі гідроксиду кальцію.

Обов'язковою умовою успішного лікування є дотримання правил асептики і антисептики.

Для зупинки кровотечі з кукси пульпи застосовують гемофобін, амінокапронову кислоту, тромбін, феракрил.

Гемофобін (Haemophobin) - розчин пектинів у фізіологічному розчині натрію хлориду (1,5% розчин для ін'єкцій та 3% розчин з додаванням 1% кальцію хлориду для прийому всередину і аплікацій). Змочений розчином гемофобін тампон накладають на ділянку, що кровоточить до зупинки кровотечі.

Кислота амінокапронова (Acidum aminocapronicum). Синонім: Епсілон-амінокапронова кислота. Як інгібітор фібринолізу застосовується при кровотечах, пов'язаних з підвищенням активності фибринолитического процесу. Знижує проникність капілярів за рахунок пригнічення активності гіалуронідази. Застосовується для зупинки кровотечі з пульпи при вітальної ампутації її та екстирпації.

Тромбін (Thrombinum) отримують з плазми крові донорів. Розчин тромбіну застосовується тільки місцево для зупинки кровотечі з дрібних капілярів, альвеолярної кістки, слизової оболонки ясен або мови. Перед застосуванням вміст ампули розчиняють стерильним фізіологічним розчином натрію хлориду (кількість вказано на етикетці). Розчином тромбіну просочують гемостатичну губку або марлевий тампон і накладають на рану, що кровоточить до зупинки кровотечі.

Феракрил (Feracrilum) являє собою залізну сіль поліакрилової кислоти. Препарат має місцеву кровоспинну дію, виражену антимікробну дію на грам-позитивні та грамнегативні бактерії, в -тому числі стійкі до інших антибіотиків. Відразу після впливу 1% розчину на культуру стафілокока відзначається загибель 96% мікроорганізмів, а через добу - майже 100% · Надає помірне місцевоанестезуючу дію.

Можливість застосування феракрил для зупинки кровотеч обумовлена ​​його здатністю утворювати комплекси з білками крові, при відсутності впливу на фактори її згортання. Спільне застосування 1% розчину феракрил з амінокапронової кислотою протипоказано.

У разі кровотечі при ампутації або екстирпації пульпи тампончик, змочений розчином феракрил, злегка віджимають і накладають на гирла каналу кореня зуба або вводять на турунді в канал. Через 1-2 хв тампон або турунду видаляють. При необхідності цю маніпуляцію повторюють до повної зупинки кровотечі.

Діти, яким проведено лікування пульпіту біологічним методом або методом прижиттєвої ампутації пульпи в період до закінчення формування кореня, формування дентинного містка або стійкої стабілізації стану пульпи, потребують медичної реабілітації. Перше контрольне відвідування їм призначають через 10-14 днів, потім через 3, 6 міс і через 1 рік.

Гострий серозний дифузний пульпіт постійних багатокореневих зубів зі сформованими коренями лікують методом вітальної або девітальной екстирпації пульпи.

Перевагою методів вітальної ампутації та екстирпації пульпи є відсутність токсичного впливу девіталізуючої коштів на періодонт. Необхідність при вітальної ампутації пульпи у дітей її знеболювання, а в разі вітальної екстирпації - і зупинки кровотечі з каналу кореня зуба привели до того, що ці методи застосовуються досить рідко, особливо в умовах проведення планової санації. При вітальної екстирпації видалення пульпи кореня зуба проводять після діатермокоагуляції, що дозволяє уникнути кровотечі з каналу кореня. Для цього використовують апарат ДК-1, потужність апарату 4,74 Вт (сила струму 60 мА, напруга 50-60 В), експозиція 3 с. Після коагуляції пульпу видаляють пульпекстрактора. Девіталізація пульпи проводиться миш'яковистою або параформальдегідной пастою.

Після девітальной ампутації куксу пульпи обробляють резорцин-формалінової рідиною і накладають резорцин-формалінових пасту з метою муміфікації пульпи кореня.

Після девітальной екстирпації пульпи постійних зубів проводять антисептичну обробку каналу кореня зуба 3% розчином перекису водню або розчинами препаратів нітрофуранового ряду. Застосовувати 2% розчин хлораміну для антисептичної обробки каналу кореня зуба не слід, так як він надає цитотоксичну дію і призводить до розвитку запального процесу в верхушечном периодонте в найближчі терміни спостереження, що позначається несприятливо на віддалених результатах лікування пульпіту.

Обов'язкова механічна обробка каналу кореня зуба, що передбачає видалення зі стінок каналу кореня зуба інфікованого предентину. Для цієї мети використовують кореневої рашпіль або пульпекстрактора відповідного діаметру. Канали кореня зуба пломбують в межах отвору верхівки зуба пластичними матеріалами або матеріалами на основі штучних смол часто в поєднанні зі штифтами.

Пластичні тверднуть пломбувальні матеріали розрізняються за своїми фізичними властивостями. До них відносяться тверднуть пасти, цементи, хлороперча, амальгами, матеріали на основі епоксидних смол.

Тверднуть пасти не мають жирової основи, в якості пластифікатора, що забезпечує їх м'яку консистенцію, застосовують водні розчини: 50% розчин кальцію хлориду, 2% розчин новокаїну, розчини гексаметилентетрамина (уротропіну) та ін. У міру випаровування розчину паста твердне, але часто стає проникною для тканинної рідини.

Сульфокальціевая паста містить окису цинку - 10,0, норсульфазола - 5,0, кальцію фосфату - 2,5, вісмуту нітрату - 2,0. Рідиною є 50% насичений розчин хлориду кальцію. Паста може бути приготовлена ​​заздалегідь.

Цементи, які використовуються для пломбування каналу кореня зуба, відносяться до двох видів - фосфатним і цинк-евгеноловой. Для пломбування каналу кореня зуба застосовується жідкозамешаннин цинко-фосфатний цемент. Він швидко твердне, що не розсмоктується в каналі кореня зуба, не є живильним середовищем для бактерій, не фарбує зуб, рентгеноконтрастен.

Амальгами для пломбування каналу кореня зуба застосовуються рідко, частіше їх використовують для ретроградного пломбування каналу при резекції верхівки кореня.

Пломбувальні матеріали на основі штучних смол

Резорцин-формалінова суміш готується з водного насиченого розчину резорцину, 40% розчину формальдегіду, які змішуються в рівних пропорціях перед пломбуванням (по 2 краплі), в якості каталізатора додається 10% розчин гідроксиду натрію (1 крапля). Однак ця суміш не задовольняє ряду вимог: скорочується в обсязі, забарвлює тканини зуба, що не рентгеноконтрастність, надлишок формальдегіду викликає роздратування періодонта. Введення до складу суміші тимолу і оцтової кислоти дещо прискорює конденсацію, а наповнювачі - окис цинку, порошок фосфатцемента, сульфат барію надають масі ренгеноконтрастность. Однак домогтися повної відповідності матеріалу ставляться до нього вимогам поки не вдається.

Бакелітова паста, запропонована Μ. М. Вейсбрема. також відноситься до штучних смол, що отримуються шляхом обробки фенолів або крезолів. Отриманий в результаті полімеризації желеподібний полімер розчиняється в 96% спирті до сиропообразной консистенції. Для приготування пасти беруть 2-3 краплі рідини і змішують з карбонатом вісмуту. Паста легко вводиться і виводиться (розчиняється спиртом етиловим), бактерицидна, прилипає до стінок каналу, нерастворима, не фарбує зуб, рентгеноконтрастність, не дає усадки.

Паста Ріблера - матеріал, що відноситься до бакелізірующім паст - фенольним смолам. Пластична маса, що виходить при замішуванні порошку і рідини з плином часу твердне в результаті поліконденсації в присутності іонізованої сірчаної кислоти. У фазі поліконденсації матеріал піддається розчиненню і в цей же період часу (24 год) він володіє найбільш виражену бактерицидну дію. Затверділий матеріал утворює однорідну щільну масу, яка не розчиняється, не вбирає розчин барвника, не змінює обсяг, рентгеноконтрастність.

Цемент парацін виходить на основі резорцин-формальдегіду. В упаковці міститься дві рідини: штучна смола, затверджувач і порошок - окис цинку з пластифікатором. Для приготування цементу різними піпетками наносять по 2 краплі смоли і затверджувача і насипають порошок. Рідини змішують і до них додають порошок. Початок полімеризації - через 30 хв, закінчення - через 30 год.

Гваякріл, запропонований О. І. Круглякова, складається з порошку - окису цинку і рідини - 6% розчину метилметакрилату в гваякол (похідне евгенолу). Початок полімеризації - через 25 хв, закінчення - через 60 хв. Легко вводиться, що не в'язок, рентгеноконтрастен.

Тімопласт, запропонований І. Хінковим, містить порошок акрилової швидкотвердіючої пластмаси з додаванням тирси срібної амальгами. Як розчинник і пластифікатора застосовується евгенол, тимол додається як інгібітор. Матеріал готують ex tempore (замішується на підігрітою до 60 900C скляній пластинці), зберігає пластичність 15-20 хв, має бактерицидну дію.

Пляцід, запропонований А. Кодуковой, К. Кеворкян, Е. Атанасова, складається з порошку, що містить рівні частини полімеру швидкотвердіючої пластмаси, окису цинку, карбонату вісмуту і рідини - евгенолу з додаванням 3-5% тимолу. Порошок і рідина змішують ex tempore.

Цебаніт - розширюється пломбувальний матеріал, запропонований Г. Д. Овруцьким. Складається з спека перекису барію і нітрату калію, а також наповнювача, що складається з білої глини, йодоформу і порошку фосфат-цементу. Замішують порошок на рідини фосфат-цементу. Початок полімеризації - через 4-5 ч, матеріал бактерициден.

Кальмецин, кальцин-паста - пломбувальний матеріал на основі гідроксиду кальцію. Застосування цих матеріалів для пломбування каналу кореня зуба передбачає стимулювання пластичної функції періодонта. Створення «біологічної пломби» - бар'єру з дентіноподобной тканини в дельтовидних розгалуженнях каналу верхівки кореня - відбувається в результаті метаплазії залишилася там тканини пульпи або при трансформації вросла в отвір верхівки зуба тканини періодонта.

Тверді пломбувальні матеріали - штифти, виготовлені зі срібла, міді, гутаперчі, пластмаси, застосовуються для заповнення каналу кореня зуба тільки в поєднанні з пластичними матеріалами. Введення штифта в канал кореня зуба забезпечує більш щільне прилягання пломбувального маси до стінок каналу, сприяє просуванню її до отвору верхівки зуба, полегшує і прискорює пломбування. Крім того, срібні та мідні штифти мають олігодінаміческім дією.

При застосуванні гутаперчевих штифтів перед введенням в канал їх змочують у хлороформі, який розчиняє поверхню штифта, утворює з ним монолітну твердне масу. Недоліком є ​​здатність гутаперчі набухати у воді.