перитоніт очеревини
Перитоніт може бути первинним і вторинним. Первинний перитоніт черевної порожнини зустрічається рідко (частіше у дітей) і обумовлений поразкою очеревини мікроорганізмами, які проникли гематогенним, лімфогенним шляхом або через маткові (фаллопієві) труби. Вторинний перитоніт виникає в результаті поширення інфекції з різних органів черевної порожнини при їх запаленні, перфорації або пошкодженні.
причини перитоніту
Розвивається перитоніт при попаданні інфекційного (рідше вірусного) агента. Власних захисних можливостей у очеревини немає, запалення швидко поширюється, виробляється величезна кількість токсинів, які швидко отруюють весь організм.
Патогенні мікроорганізми найчастіше потрапляють на очеревину з внутрішніх органів, які з якоїсь причини (травма, операція, прорив) втратили свою герметичність, і їх вміст потрапило в черевну порожнину, викликаючи там запалення, нагноєння, розпад. Іноді причина перитоніту криється у внутриполостном факторі.
Серед інших причин перитоніту дисфункція кишечника відіграє важливу роль. Різні види кишкової непрохідності в їх фінальної стадії з розвинувся некрозом кишки, гострий панкреатит, тромбози брижових судин і перфорації пухлин шлунково-кишкового тракту, гінекологічні захворювання можуть стати причиною перитоніту.
З клінічної точки зору цікавий алкогольний перитоніт, патогенетична причина якого може критися в синдромі Меллорі-Вейса, в токсичної проривної виразки і інших станах. Цікавий такий перитоніт тим, що він дуже рідко викликає типові або хоча б насторожуючі симптоми, приводячи до летального результату або серйозних ускладнень.
Класифікація перитоніту
Перитоніт буває первинним і вторинним.
Первинний, він же ідіопатичний або вірусний перитоніт, виникає вкрай рідко, в результаті первинного інфекційного ураження органів черевної порожнини і очеревини. У разі вірусного перитоніту інфекція проникає в очеревину гематогенним шляхом, або по лімфатичних судинах, зрідка через маткові труби. На частку вірусного перитоніту доводиться не більше 1% всіх випадків захворювання.
Залежно від причини, виділяють:
- Інфекційний перитоніт;
- Перфоративного перитоніт;
- Травматичний перитоніт:
- Післяопераційний перитоніт.
- Серозний перитоніт;
- Гнійний перитоніт;
- Геморагічний перитоніт;
- Фібринозний перитоніт;
- Гангренозний перитоніт.
За ступенем поширення:
- Місцевий перитоніт;
- Поширений перитоніт;
- Загальний (тотальний) перитоніт.
- Відмежований (осумкований) перитоніт;
- Розлитої перитоніт.
За травмуючого фактору:
- Бактеріальний, він же мікробний або інфекційний перитоніт. Ділиться в свою чергу на неспецифічний, викликаний збудниками, які потрапили з шлунково-кишкового тракту, і специфічний, причиною якого є інші збудники;
- Асептичний перитоніт, фактором, що ушкоджує є не інфекція, а токсичний вплив якої-небудь речовини. Це може бути потрапляння шлункового соку, панкреатичних ферментів, крові, жовчі, та ін.
- Особливий перитоніт (кацероматозний, паразитарних, ревматоїдний, гранулематозний).
Гострий розлитої перитоніт
Гострий розлитої перитоніт в більшості випадків розвивається як ускладнення різних захворювань черевної порожнини - проривна виразка шлунка, кишечника, гнійний апендицит, тромбоз мезентеріальних судин, абсцес печінки та ін. Збудником запального процесу в очеревині є кишкова мікрофлора: кишкова паличка в поєднанні зі стрептококами, стафілококи, дизентерійні палички.
Відповідно до етіологічними факторами виділяють наступні форми захворювання:
- проривної розлитої перитоніт - зв'язаність з пробиття виразкою шлунка, дванадцятипалої кишки, товстих і тонких кишок;
- жовчний перитоніт - виникає в результаті перфорації жовчного міхура, а в деяких випадках і без неї;
- септичний перитоніт - післяпологовий.
- пневмококової перитоніт - зустрічається при пневмонії, у хворих важким нефритом і т.д.
- післяопераційний перитоніт;
- травматичний перитоніт - пов'язаний з механічними травмами, пораненням холодною або вогнепальною зброєю.
Постійним симптомом гострого розлитого перитоніту є біль. Сильні болі змушують хворого лягти в ліжко. Вони різко посилюються при найменшому русі, кашлі, струсі. Особа хворого бліде, на лобі виступає холодний липкий піт, артеріальний тиск падає, пульс стає ниткоподібним. Надалі інтенсивні болі можуть слабшати, особливо в період накопичення в черевній порожнині ексудату. Припиняються відходження фекалій і газів, відсутність перистальтики. При цьому спостерігається блювота і наполеглива гикавка. У ранні терміни від початку розвитку захворювання в блювотних масах містяться залишки їжі. В деяких випадках хвороби блювота може набувати каловий характер.
Гострий гнійний перитоніт
Причинами гострого гнійного перитоніту можуть послужити:
- Запальне захворювання будь-якого з органів черевної порожнини (гострий апендицит, холецистит, защемлена грижа, запалення внутрішніх статевих органів у жінок і т. П.), При якому відбувається поширення інфекції з основного вогнища на очеревину.
- Прорив черевних органів (проривна виразка шлунка, прорив брюшнотифозной виразки тонкої кишки і т. П.), В результаті чого інфіковане вміст виливається в черевну порожнину і викликає перитоніт.
- Пошкодження органів черевної порожнини, до яких належать не тільки проникаючі поранення стінки живота і органів черевної порожнини, а й деякі тупі (закриті) пошкодження цих органів, наприклад кишечника. В обох цих випадках гноєродниє мікроби проникають в черевну порожнину і викликають в ній розвиток гнійного запального процесу.
- Гематогенне (т. Е. По току крові) поширення інфекції на очеревину з будь-якого віддаленого запального вогнища, наприклад при ангіні, остеомієліті, сепсисі, що, втім, буває досить рідко.
Таким чином, перитоніт завжди є вторинним захворюванням, що виникають найчастіше як ускладнення якого-небудь запального процесу, прориву або пошкодження в черевній порожнині. Ось чому при запаленні очеревини не можна обмежуватися діагнозом "перитоніт", а необхідно встановити його першоджерело, який власне і є первинним захворюванням, а перитоніт - лише його ускладненням. Правда, нерідко це буває можливим лише в початковій стадії перитоніту або під час операції.
жовчний перитоніт
Причиною жовчного перитоніту найчастіше служить гостре запалення жовчного міхура, звичайно викликаному утиском каменя і присутністю вирулентной інфекції, жовчний міхур сильно збільшується, а жовч містить пластівці або гній і буває брудно-жовтого кольору або сіркою. Хвороба часто ускладнюється гострим холангітом, внаслідок поширення інфекції на жовчні шляхи. Жовч може просочуватися з ложа міхура. Підвищення тиску в жовчних шляхах, наприклад у зв'язку з неудалённим каменем загальної жовчної протоки, підсилює витікання жовчі, скупчення якої навколо жовчних шляхів сприяє розвитку їх стриктури.
Виразність симптомів залежить від ступеня поширення жовчі по черевної порожнини і її інфікованості. Попадання жовчі в вільну черевну порожнину призводить до важкого шоку. Жовчні солі хімічно дратують очеревину, що викликає ексудацію великих обсягів плазми в асцитичної рідини. Вилив жовчі супроводжується сильними розлитими болями в животі. При огляді хворий нерухомий, шкірні покриви бліді, відзначаються низький артеріальний тиск, стійка тахікардія, доскообразная ригідність і дифузна болючість при пальпації живота. Часто розвивається парез кишечника, тому у хворих з незрозумілою кишковою непрохідністю завжди слід виключити жовчний перитоніт. Через кілька годин приєднується вторинна інфекція, що виявляється підвищенням температури тіла на тлі болів в животі і його хворобливості.
Перитоніт при апендициті
Несвоєчасне надходження хворих, пізня діагностика є найбільш частими причинами виникнення ускладнень при гострому апендициті. У перші дві доби при запаленні апендициту характеризується відсутністю ускладнень, процес звичайно не виходить за межі відростка, хоча можуть спостерігатися деструктивні форми і навіть перфорація, особливо часто у дітей і людей похилого віку. На 3-5 добу зазвичай виникають: перфорація відростка, місцевий перитоніт, тромбофлебіт вен брижеечкі відростка, аппендикулярний інфільтрат. Після 5 діб спостерігаються: розлитий перитоніт. аппендікулярние абсцеси, тромбофлебіт ворітної вени - пилефлебит, абсцеси печінки, сепсис.
Запалення апендикса переростає в запалення очеревини в 10-15% випадків. Саме такого розвитку подій бояться медики, і саме з цієї причини вони намагаються бути обережними з болями в черевній області. Різниця між двома захворюваннями в тому, що ознаки запалення очеревини виражені більш яскраво. Вони в деякій мірі схожі з ознаками апендициту, але проявляються з більшою силою, так що в цьому випадку у лікарів набагато менше сумнівів щодо діагнозу.
Перитоніт після операції
Перитоніт нерідке і важке ускладнення після операції на органах черевної порожнини. Причиною його виникнення найчастіше є: неспроможність швів анастомозу, кукси дванадцятипалої кишки, деструктивні зміни з боку черевних органів (гострий панкреатит, некроз стінки шлунка або кишечника при неправильній оцінці їх життєздатності, перфорація гострих виразок, гостра механічна непрохідність кишечника і ін.), Інфікування черевної порожнини під час операції або неповноцінна її санація у оперованих з приводу перитоніту.
Універсальної клінічної картини післяопераційного перитоніту немає. Складність діагностики такого ускладнення полягає в тому, що хворий переніс операцію і вже знаходиться у важкому стані, інтенсивно лікується медикаментами, в тому числі антибіотиками, гормонами, отримує знеболюючі засоби. Ситуація ускладнюється, якщо хворий був оперований з приводу перитоніту (наприклад, перитоніту, що виник після перфоративного апендициту або перфоративної виразки шлунка, ДПК). Тут принципово важливо відрізнити знову виник післяопераційний перитоніт від уже наявного (триваючого) перитоніту, з приводу якого був оперований хворий. Особливо складна діагностика післяопераційного перитоніту у хворих похилого віку, виснажених, з важким перебігом основного або супутнього захворювання.
Головним в діагностиці післяопераційного перитоніту є раннє виявлення цього ускладнення до розвитку класичних, яскраво виражених симптомів, починаючи з "Facies Hyppocratica", "доскообразний живота", включаючи численні симптоми подразнення очеревини, коли перитоніт стає поширеним (розлитим) і переходить в своєму розвитку з фази відсутності ознак сепсису в фазу сепсису.
Абсолютних ознак, що дозволяють розпізнати початок розвитку перитоніту в післяопераційному періоді, не існує. Тому багато що залежить від правильної організації динамічного спостереження за хворим в післяопераційному періоді з використанням клінічних та лабораторних тестів, що дозволяють виявити прогресуюче наростання ендогенної інтоксикації.
симптоми перитоніту
На запалення очеревини грубо вказують збільшення тулуба, напружена ходьба, раптове погіршення стану при захворюваннях органів черевної порожнини.
Гострий перитоніт - генералізована хвороба, що протікає з високою температурою і дуже високим лейкоцитозом (100 тис. Клітин і вище в 1 мм 3). Живіт підібраний, напружений і болючий. Сечовипускання і дефекація порушені, часто відсутні. Іноді виникають блювання, тенезми, дихання прискорене, поверхневе, грудного типу. Очі запалі, слизові червоного кольору, швидкість наповнення капілярів понад 2 с. Пульс прискорений, малого наповнення, аж до нитевидного. Аспірованої при лапароцентезом рідина буває каламутною серозної, гнійної або кров'яною, що містить пластівці фібрину.
При хронічному перитоніті всіх перерахованих вище ознак можна не виявити. Тварина апатично, сонливо, живіт дещо збільшений, обвислий. Тому хронічний перитоніт найчастіше діагностують лише при лапаротомйй (помутніння очеревини, потовщення, нальоти, точкові кровотечі).
Зате показовий для обох течій перитоніту статус крові (прискорена ШОЕ, лейкоцитоз з Гіперрегенеративний зрушенням ядра вліво до появи молодих і юних клітин).
Гострий перитоніт має кілька фаз розвитку:
- Реактивна фаза, триває від 12 до 24 годин;
- Токсична фаза, тривалість від 12 до 72 годин;
- Термінальна фаза, настає після проміжку від 24 до 72 годин від початку захворювання і триває кілька годин.
Таким чином, гострий перитоніт може привести до летального результату протягом 24 годин від початку захворювання.
лікування перитоніту
При перитоніті потрібна термінова операція. Наслідки лікування безпосередньо залежить від терміновості хірургічного втручання. Операція полягає у видаленні вогнища запалення, санації черевної порожнини, її дренування. Одночасно (а також в післяопераційний період) проводиться відновлення водно-електролітного балансу, функцій органів і систем, пошкодження яких при перитоніті неминуче.
Після операції призначаються антибіотики, масивна інфузійна терапія, спрямована на відновлення імунітету, функцій шлунково-кишкового тракту, профілактику ускладнень.
Загальні принципи лікування перитоніту:
- можливо більш раннє усунення вогнища інфекції при хірургічному втручанні;
- евакуація ексудату, промивання черевної порожнини антибактеріальними препаратами та адекватне дренування її трубчастими дренажами;
- усунення паралітичної кишкової непрохідності шляхом аспірації вмісту через назогастральний зонд, декомпресії шлунково-кишкового тракту, застосування лікарських засобів;
- корекція волемических, електролітних, білкових дефіцитів і кислотно-лужного стану за допомогою адекватної інфузійної терапії;
- відновлення і підтримання на оптимальному рівні функції нирок, печінки, серця і легенів;
- адекватна антибіотикотерапія.