Основні положення в інфузійно-трансфузійної терапії наступні - студопедія

▲ Необхідно брати до уваги, що свіжозаморожена плазма стабілізує гемостаз, але не показники гемодинаміки. Її вводять для поповнення факторів згортання крові, але не для підвищення артеріального тиску при його зниженні.

▲ Введення еритроцитної маси при гестозі необхідно при крововтраті близько 1 л при неостановленное кровотечі і понад 1 л при зупиненому.

▲ Гранично допустимі дози препаратів на основі декстрану складають 800,0-1000,0 мл. Великими дозами не вдається домогтися нормалізації мікроциркуляції та оксигенації.

▲ Застосування альбуміну показано при гіпопротеїнемії (зниження загального білка до 50 г / л і нижче). Альбумін не застосовують для стабілізації гемодинаміки.

▲ Провідними препаратами для інфузійної терапії при гестозі і кровотечі є розчини на основі гідроксіетильованого крохмалю (інфукол ДЕК 6-10% і ін.). Показань для переливання цільної консервованої донорської крові немає, за винятком випадків гострих масивних крововтрат, коли відсутні кровозамінники.

Показанням для переливання еритроцитної маси (переносника газів крові) при гострій крововтраті є втрата 25-30% від обсягу ОЦК і зниження рівня гемоглобіну нижче 70- 80 г / л, а гематокрітного числа нижче 25%.

9.11.3. Розродження при гестозі шляхом кесаревого розтину. Особливості відшкодування операційної крововтрати

При важкому гестозі або при його критичних формах (прееклампсія, еклампсія) незмінно виникає питання про невідкладне пологах, так як пролонгування вагітності до доношеного терміну стає небезпечним для життя і здоров'я матері і плоду.

Показання до негайного розродження шляхом кесаревого розтину:

• еклампсія під час вагітності або в першому періоді пологів;

• важка форма гестоза і відсутність умов для швидкого і дбайливого розродження ( «незріла» шийка матки, тазове передлежання, диспропорція таза матері і голівки плоду, інші ускладнення, які вказують на несприятливу акушерську ситуацію);

• ознаки важкого ураження печінки (HELLP-синдром, ожг, нирково-печінково-легенева недостатність);

• анурія і олігурія (ниркова недостатність);

• відшарування сітківки ока (ретинопатія);

• передчасне відшарування плаценти (навіть непрогрессіруюшая);

• погіршення стану породіллі (підвищення артеріального тиску, тахікардія, задишка) або плода (декомпенсована ФПН, децелерации на КТГ, зниження сатурації плода до 40% і нижче, критичний кровотік);

• аномалії пологової діяльності, що вимагають тривалої коригуючої терапії;

• патологічне початок пологів (патологічний прелімінарний період, несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, «незріла» шийка матки, дистоция або анатомічна ригідність шийки матки та ін.);

• передчасне розродження при тазовому передлежанні плода.

Стандартні маніпуляції перед кесаревим розтином:

▲ Катетеризація підключичної вени для вимірювання ЦВД і можливої ​​тривалої інтенсивної інфузійної терапії.

▲ Катетеризація однієї з периферичних вен для проведення інфузійної терапії.

▲ Катетеризація сечового міхура для оцінки погодинного діурезу і контролю за станом сечі.

▲ Моніторування основних життєвих функцій (артеріальний тиск, пульс, дихання, РС О2. Ро2. ЕКГ).

▲ Контроль і корекція показників крові (гемоглобін, гематокритное число, число формених елементів крові, згортання).

Оперативне розродження при важкому гестозі, крім викладених стандартних заходів, вимагає:

• контролю за середнім артеріальним тиском;

• підтримки стабільного артеріального тиску, в тому числі середнього в межах 90- 100, систолічного 120-130 мм рт. ст. або помірною гіпертензії (артеріальний тиск 140/90 - 150/100 мм рт. ст.), яку слід знижувати поступово і обережно;

• усунення занепокоєння, напруги, судом;

• підтримки Рсо2 артеріальної крові при ШВЛ на рівні 25-35 мм рт. ст. під час самостійного дихання - 20-40 мм рт. ст. а Ро2 артеріальної крові на рівні 100 мм рт. ст .;

• рН артеріальної крові 7,3-7,6;

• оптимальних показників крові для кесаревого розтину:

- гематокритное число 30-35%,

- колоїдно-осмотичний тиск плазми вище 15 мм рт. ст.,

- осмолярність плазми 280-330 мм рт. ст.,

Доцільно при кесаревому розтині у хворих з важким гестозом (включаючи критичні форми - еклампсію, прееклампсию) підтримувати найбільш важливі функції серцево-судинної і дихальної систем:

Передбачуваний обсяг крововтрати% ОЦК

** - доза завищена за життєвими показаннями.

Необхідно також коригувати діурез, усувати гиповолемию і контролювати систему згортання крові.

Під час кесаревого розтину слід уникати будь-якої гіпотонії (систолічний тиск нижче 100 мм рт. Ст.) Або важкої гіпертензії (систолічний тиск вище 170 мм рт. Ст. Середнє вище 130).

На сьогоднішній день інфукол ДЕК 6% і 10% можна вважати лікарським засобом, що наближається до ідеального для проведення інфузійної гемодилюції при оперативних втручаннях.

Тактика ведення хворих з передбачуваною схемою інфузійно-трансфузійної терапії різниться в залежності від величини крововтрати.

При операційної крововтрати до 20% ОЦК не показано використання препаратів донорської крові. В ході операції крововтрата відшкодовується або інфузією розчину інфукол ДЕК 6% або розчинів кристалоїдів (сольові або буферні розчини). У ранньому післяопераційним періоді використовуються тільки глюкозосолевие розчини (в добової потреби).

При операційної крововтрати до 30% ОЦК протягом операції в якості базового розчину використовується інфукол ДЕК 6%. Його кількість, необхідне для інфузії, дозується з розрахунку 20-25 мл / кг. При значному зниженні показника гематокритного числа (пороговий показник - 25-27%) проводиться трансфузія еритроцитної маси з розрахунку 6-8 мл / кг. У ранньому післяопераційному періоді вводять тільки глюкозосолевие розчини (в добової потреби).

При операційної крововтрати до 50% ОЦК в якості базового розчину використовується інфукол ДЕК 6%, який вводиться з розрахунку 25- 33 мл / кг. Іншими компонентами інфузійно-трансфузійної терапії є донорські еритроцити (6-8 мл / кг) і при необхідності кристалоїдні розчини (до 10 мл / кг). При застосуванні розчину інфукол ДЕК 10% його доза становить 15-20 мл / кг, а решта інфузійна терапія не відрізняється від такої при використанні 6% розчину.

У ранньому післяопераційному періоді основу інфузійної терапії складають глюкозосолевие розчини (в добової потреби). Розчин інфукол ДЕК 6% або 10% вводиться за індивідуальними показаннями залежно від показників центральної гемодинаміки.

При операційної крововтрати 75% ОЦК і більш необхідним є використання розчинів інфукол ДЕК 6% або 10%, кількість яких в цих ситуаціях може дозувати з розрахунку 45 мл / кг і 30 мл / кг і вище за життєвими показниками для 6% і 10% розчинів відповідно.

Обов'язковими компонентами терапії при подібних крововтратах є трансфузии еритроцитної маси (15 мл / кг і більше) і інфузії розчинів кристалоїдів (10-15 мл / кг).

У ранньому післяопераційному періоді, як правило, доводиться додатково призначати колоїди і еритроцитної маси.

Трансфузію свіжозамороженої плазми і концентрату тромбоцитів слід здійснювати тільки в разі значних порушень гемокоагуляції, а 5% розчину альбуміну - тільки в разі гипоальбуминемии.

Незайвим буде ще раз нагадати, що особливу увагу слід звернути на невиправдано широке застосування в анестезіології та інтенсивної терапії препаратів свіжої донорської крові, до яких відносяться еритроцити, свіжозаморожена плазма, концентрат тромбоцитів і розчини альбуміну. У світлі сучасних уявлень як в нашій країні, так і за кордоном, трансфузии свіжозамороженої плазми повинні проводитися тільки при значних коагулопатіях для відновлення плазмових факторів згортання разом з одночасним введенням малих доз гепарину. При цьому свіжозаморожена плазма не повинна розглядатися в якості плазмозамінної кошти і джерела білка.

Крім того, повинні бути обмежені показання до введення розчину альбуміну, так як впровадження в широку клінічну практику розчинів на основі ГЕК 6% і 10% дає достатні можливості для підтримки онкотичного тиску. Необхідно орієнтуватися на основні показники гемостазу і коригувати їх (табл. 9.5).

Таблиця 9.5. Основні контрольні показники гемостазу і спосіб їх корекції під час оперативних втручань

Обсяг крововтрати,% ОЦК