Геморагічний інсульт головного мозку (внутрішньомозковий крововилив)

Однією з найбільш важких неврологічних патологій по праву прийнято вважати геморагічний інсульт. Це підтверджується високою смертністю серед пацієнтів, які перенесли крововилив в головний мозок, а також частою незворотною їх інвалідизації. Згідно з даними статистики, летальність при геморагічному інсульті досягає 70%, причому половина таких пацієнтів гине вже в перші 48 годин, а решта протягом тридцяти днів після розвитку церебральної геморагії. Геморагічний інсульт кілька частіше діагностується у чоловіків, але, незважаючи на це, жінки більш важко переносять перебіг захворювання, у них ризик смерті вище.

Геморагічний інсульт - важке захворювання, яке може привести до летального результату

Тяжкість захворювання також обумовлює високий ступінь інвалідизації вижили після інсульту хворих. Тільки 30% з них зможуть самостійно себе обслуговувати надалі, деякі з них повернуться до повсякденного та професійної діяльності. Решта пацієнтів, які перенесли геморагії, залишаться або прикутими до ліжка, або вимагатимуть постійного нагляду родичів.

причини інсульту

Чинників розвитку геморагічного інсульту може бути кілька. Однак найбільш часта причина - це артеріальна гіпертензія, вона провокує розвиток церебральної катастрофи більш ніж у 50% пацієнтів. Також причина інсульту за геморагічним типом може бути:

Церебральна амілоїдна ангіопатія.
Прийом антикоагулянтів.
Пухлина головного мозку.
Артерія-венозна мальформація, аневризма церебрального судини.
Венозний тромбоз.
Васкуліт судин головного мозку.

Іноді при розвитку інсульту у пацієнта є кілька певних патологій. Наприклад, артеріальна гіпертензія може поєднуватися з прийомом антикоагулянтів або артеріо-венозної мальформації.

Патогенез геморагічного інсульту

Геморагічний інсульт переважно розвивається при розриві артерій

Різні патогенні фактори можуть призводити до розриву церебрального судини різного калібру. В даному випадку у хворого розвивається внутрішньомозкова гематома або субарахноїдальний крововилив. У деяких випадках перебіг процесу розвивається по типу геморагічного просочування тканини мозку, тобто діапедезних крововиливів. У цьому випадку через порушення проникності гематоенцефалічного бар'єру в тканину мозку виходять клітинні елементи крові, після чого такі невеликі осередки швидко зливаються і утворюють зону інсульту.

Найчастіші місця локалізації геморагій - це півкулі мозку, підкіркові структури, мозочок, міст.

Клінічні прояви

Симптоми інсульту багато в чому залежать від місця локалізації крововиливу і його обсягу. Залежно від місця розташування геморагічного вогнища розрізняють його форми: паренхіматозний геморагічний інсульт, субарахноїдальний крововилив, вентрікулярную геморагії. Часто діагностуються також змішані типи, наприклад, субарахноїдальний-паренхіматозний, паренхиматозно-вентрікулярний.

Найбільший ризик мають вентрикулярні крововиливи, тобто розташовані в стовбурі головного мозку. Вони супроводжуються комою та часто закінчуються смертю хворого.

Геморагічний інсульт на КТ

На перебіг інсульту також істотно впливає обсяг крові, що вилилася, який визначають після проведення КТ. Розрізняють невеликі за обсягом гематоми (до 20 мл), а також середні (до 50 мл) і великі (понад 50 мл), часто супроводжуються комою.

Спровокувати ризик інсульту можуть різке підвищення артеріального тиску (гіпертонічний криз), психічне і фізичне перенапруження, тривала інсоляція, зловживання алкогольними напоями або наркотичними речовинами, а також значне перевищення дозування антикоагулянтних препаратів.

Для інсульту за геморагічним типом характерно гострий перебіг, захворювання виникає раптово, іноді йому передує погіршення загального самопочуття. Субарахноїдальні крововиливи часто виникають серед повного здоров'я, раптово. Основними ознаками є:

Головний біль.
Нудота, блювота, вегетативні розлади.
Порушення свідомості (сопор, кома).
Менінгеальний синдром.
Неврологічні порушення.
Судомний синдром.

Для геморагічного інсульту характерна різкий головний біль

Основною скаргою у хворого є сильний головний біль, вона може локалізуватися в якійсь певній частині голови або бути розлитої. Деякі пацієнти описують початок геморагічного інсульту «як ніби щось гаряче розливається в голові», «як після різкого удару по голові». Саме гострий початок патології ( «апоплексія» - удар) часто допомагають лікареві диференціювати геморагічний і ішемічний інсульти.

Блювота, вегетативні розлади

Геморагічний інсульт часто супроводжується загальномозковими симптомами у вигляді блювоти, іноді багаторазової. Також характерні виражені вегетативні розлади: гіперемія обличчя, різка пітливість, брадикардія або тахікардія; вони значно підвищують ризик розвитку коми.

У більшості пацієнтів в перші години після початку захворювання розвивається порушення свідомості різного ступеня вираженості, від легкого оглушення до глибокої коми. Багато в чому це залежить від локалізації інсульту і обсягу крові, що вилила. Так, наприклад, крововиливи в стовбур головного мозку характеризуються високим ризиком швидкого розвитку коми (протягом години) і порушенням вітальних функцій. Субарахноїдальні крововиливи іноді супроводжуються легким оглушением, при цьому контакт з пацієнтом збережений. Однак без своєчасного надання медичної допомоги, навіть хворий в свідомості може поступово впасти в кому.

Перевірка симптому Керніга

Характерною особливістю геморагічної форми інсульту, на відміну від ішемічної, є поява у хворого менінгеального синдрому. Виникає двосторонній симптом Керніга, симптоми Брудзинського (верхній, середній, нижній), ригідність потиличних м'язів.

Під час обстеження хворого виявляються різні неврологічні симптоми у вигляді порушення рухів в кінцівках (парез, часто плегия), які носять односторонній характер (зліва чи справа). Така ситуація часто зустрічається після формування внутрішньомозкового крововиливу (гематоми), при цьому по неврологічному дефіциту можна припустити вогнище інсульту. При локалізації крововиливу в стовбурі головного мозку розвиваються альтернирующие (перехресні) неврологічні симптоми, окорухові порушення.

Характерно ураження м'язів нижньої третини особи, при огляді у пацієнта «парусит» одна щока. Особливо важливий цей ознака при алкогольному сп'янінні, він дозволяє запідозрити наявність церебральної геморагії після прийнятого алкоголю.

Геморагічний інсульт, особливо з глибоким порушенням свідомості (кома), характеризується рядом офтальмологічних симптомів: парез погляду в сторону ураженого півкулі, різна величина зіниць (анізокорія), розходиться косоокість, руху очних яблук можуть носити «плаваючий» характер, опущення століття. Особливо часто такі симптоми з'являються при крововиливі в стовбур мозку, анізокорія також може вказувати на формування внутрішньомозкової гематоми.

Різний розмір зіниць правого і лівого ока

Для ураження стовбура головного мозку, поряд з швидким розвитком коми, характерні патологічні порушення тонусу м'язів: децеребрационная ригідність, горметонические судоми.

У деяких пацієнтів при масивному крововиливі в головний мозок збільшується ризик виникнення епілептичного нападу. Такий симптом є несприятливою ознакою, часто передує комі, і свідчить про значний обсяг крововиливи. Епіпріпадкі особливо характерні для пацієнтів страждають на алкоголізм (або після прийому великої кількості алкоголю) або наркоманією.

Найчастіше розвиваються розгорнуті епіпріпадкі з клонико-тонічними судомами. Однак на відміну від звичайного нападу епілепсії, при геморагічному інсульті хворий не приходить до тями, а знаходиться в комі, паралельно з'являються інші неврологічні і менінгеальні симптоми. Рідше відзначаються локальні форми епіпріступов, по типу джексоновских. При відсутності адекватного лікування високий ризик появи серії епіпріпадков, так званого епістатусу, що значно погіршує стан пацієнта в комі.

Перша невідкладна допомога

Викликати швидку допомогу можна за номером 103

Якщо виникла підозра на геморагічний інсульт головного мозку, то насамперед необхідно викликати бригаду швидкої допомоги або самостійно доставити пацієнта в спеціалізовану неврологічну клініку. Після цього невідкладні дії родичів або знайомих зводяться до підтримки життєво важливих функцій у хворого, а також профілактиці можливих ускладнень. Перш за все, необхідно укласти пацієнта, забезпечити приплив повітря, при виникненні блювоти перевернути на бік. Якщо людина без свідомості (в комі), то краще відразу забезпечити становище на боці, це знизить ризик западання язика і аспірації блювотних мас.

Не рекомендується давати пацієнтові будь-які медичні препарати, оскільки самостійно в домашніх умовах складно визначити тип інсульту, а прийом деяких медикаментів може погіршити перебіг захворювання в подальшому.

діагностика

Як правило, встановити точний діагноз, а також форму інсульту, геморагічний або ішемічний, можливо тільки в спеціалізованому неврологічному центрі після обстеження. Діагностика геморагічного інсульту в даному випадку включає:

Збір анамнезу у пацієнта і його родичів.
Неврологічний огляд пацієнта, оцінка життєво важливих показників і ступеня коми.
Люмбальна пункція.
Комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія.

При геморагічному інсульті перевага віддається КТ

На сьогоднішній день, завдяки більш широкому використанню КТ і МРТ, у більшості пацієнтів вдається достовірно визначити наявність саме церебральної геморагії. Інструментальні методики дозволяють визначити чітку локалізацію гематоми, її обсяг, ступінь компресії сусідніх структур, зсув стовбура головного мозку. Все це дозволило обґрунтовано застосовувати хірургічні методики лікування геморагій і значно знизило ризик смерті від даної патології.

КТ головного мозку більш чітко візуалізує вогнище крововиливу, ось чому вона є діагностичним стандартом при геморрагиях. Додатково також може використовуватися ангіографія церебральних судин, особливо у випадках нез'ясованої етіології захворювання.

Терапія церебральних геморагій включає неспецифічні і специфічні методики.

До неспецифическому (базисного) лікування відносять такі заходи:

Підтримка повноцінної оксигенації (ШВЛ, кисень).
Підтримка серцевої діяльності, корекція артеріального тиску.
Корекція водного та електролітного балансу.
Забезпечення нормального трофологіческого статусу.
Усунення судомного синдрому.
Підтримка оптимальної температури тіла.

Геморагічний інсульт першу добу лікують тільки в умовах реанімаційного відділення або відділення інтенсивної терапії.

Специфічна лікувальна допомога складається з наступних основних компонентів:

Боротьба з набряком головного мозку.
Антифібринолітиками терапія.
Терапія вторинної ішемії
Усунення обструктивної гідроцефалії.
Видалення внутрішньомозкової гематоми хірургічним шляхом.

Набряк головного мозку

У більшості випадків ризик такого ускладнення підвищується на другу-третю добу захворювання і може зберігатися до тижня, а за деякими даними до двох. Основна невідкладна допомога: гіпервентиляція, осмотичні діуретики (Маннитол), кортикостероїдні препарати. Останнім часом також використовують гіпотермію головного мозку.

Використовують препарати зміцнюють судинну стінку (Дицинон, Глюконат кальцію, Кальцію пантотенат, Аскорбінова кислота). Також призначають амінокапронову кислоту спочатку у вигляді внутрішньовенних крапельних вливань, потім перорально. У терапію включають інгібітори протеаз (контрикал, гордокс).

Геморагічний інсульт після 6-7 діб може ускладнюватися ішемією тканин мозку, викликаної вторинним спазмом церебральних судин. Допомога полягає в призначенні антагоністів кальцію (Німотоп, Німодіпін).

Найбільш прийнятною лікувальної методикою вважається вентрикулярное дренування. Така допомога особливо показана при супратенторіальних крововиливах і дозволяє значно поліпшити перебіг хвороби і зменшити ризик смерті у пацієнтів.

Видалення внутрішньомозкової гематоми

Класичні способи хірургічного видалення гематом вже давно використовуються в лікуванні пацієнтів з геморагічними інсультами. Основними показаннями для операції є: гематоми великих розмірів, зміщення структур стовбура більш ніж на 5 мм, відсутність протипоказань до операції (наприклад, глибока кома). На сьогоднішній день також розроблені сучасні методики хірургічної допомоги при геморагічному інсульті:

Стереотаксичне видалення гематоми з тромболізису.
Ендоскопічне усунення вогнища геморагії.
Введення рекомбінантного гемостатического фактора VIIa в осередок інсульту.
Вентрікулярний тромболізис.

Впровадження нових нейрохірургічних методик дозволило знизити летальність при деяких видах геморагій майже на 50%.

відновлювальний період

Ще на етапі стаціонарного лікування можна починати відновлювальну терапію. При відсутності протипоказань рекомендують лікувальний масаж, ЛФК, фізіопроцедури, електростимуляцію, голкорефлексотерапію. Після виписки зі стаціонару реабілітаційні заходи проводять удома під наглядом терапевта і невролога поліклініки. Пацієнт, який переніс геморагічний інсульт, також проходить огляд на МСЕК з присвоєнням групи інвалідності.

У домашніх умовах продовжують медикаментозну терапію (ноотропи, нейропротектори, вазоактивні препарати). При психічних розладах може знадобитися допомога психіатра або психолога, призначення антидепресантів, седативних засобів. Для усунення судомного синдрому рекомендують постійний прийом антиконвульсантів (Вальпроат, Карбамазепин).

профілактика

Профілактичні заходи полягають в усуненні етіологічних чинників. Особи, які страждають на артеріальну гіпертензію, повинні постійно контролювати артеріальний тиск, виконувати рекомендації лікаря з прийому антигіпертензивних засобів. Пацієнтам з мальформаціями судин або аневризмою рекомендують планове оперативне їх усунення.

З метою профілактики ГПМК дуже важливо дотримуватися принципів здорового способу життя

Люди, які мають фактори ризику церебральної геморагії, повинні уникати фізичного та психоемоційного перенапруження. Профілактика геморагічного інсульту також передбачає повноцінний сон, достатній відпочинок, повноцінне харчування, відмова від шкідливих звичок (зловживання алкоголем, куріння).